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| 山行目的 | アルパインクライミング PH | 行動予定
（自由記述） | 三段の滝入口 07:36 -> 12:20 タカノス岩 13:01 -> 13:34 三段の滝 13:46 -> 14:22 三段の滝入口 -> 14:23 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 転滑落 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ディッセンダー, ドライバー | | 共同装備品 | 30mダブルロープ×2 |
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