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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | ロープウェイ利用 | | 行動予定 | 酸ヶ湯温泉 08:00 - 08:06 薬師神社 - 09:22 地獄湯ノ沢 09:32 - 10:01 仙人岱ヒュッテ分岐 - 10:04 高田大岳分岐 10:14 - 11:14 大岳 11:34 - 11:53 大岳避難小屋 - 12:23 官様分岐 12:33 - 12:55 毛無岱 - 13:25 城ケ倉分岐 13:35 - 13:55 酸ヶ湯温泉
| 行動予定
（自由記述） |
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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