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| 集合場所・時間 | 04:00 三伏峠 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 三伏峠 - 04:55 烏帽子岳 - 05:45 前小河内岳 - 06:30 小河内岳 - 07:00 森林限界 - 08:00 瀬戸沢ノ頭 - 08:45 板屋岳 - 09:40 高山裏避難小屋 - 11:00 小広場 - 11:50 森林限界 - 13:10 前岳 - 13:15 3049m地点 - 13:25 中岳 - 14:00 コル - 15:10 東岳（悪沢岳） - 15:45 コル - 16:30 中岳 - 16:40 3049m地点 - 17:15 標柱 - 17:45 荒川小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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