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| 山行目的 | トレッキング＆ピークハント | | 集合場所・時間 | 自宅 21：00出発 上日川峠Pにて車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 7:00上日川峠→ロッジ長兵衛(WC)→福ちゃん荘→雷岩（⇔大菩薩嶺）→大菩薩峠(昼食）→福ちゃん荘→上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止・緊急時ピストンにて下山 | | その他 | 小学３年生♀・年中児♂同行 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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