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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 02:00 島々 | 行動予定
（自由記述） | 01:00 島々 - 02:06 二俣 - 03:54 岩魚留小屋 - 05:42 徳本峠 - 05:45 2126m地点 - 06:21 ジャンクションピーク - 07:51 Ｋ１ピーク - 08:12 霞沢岳 - 08:30 Ｋ１ピーク - 09:54 ジャンクションピーク - 10:18 2126m地点 - 10:21 徳本峠 - 11:33 岩魚留小屋 - 13:03 二俣 - 14:09 島々 | | 緊急時の対応・ルート | 時間、体力で聞き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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