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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 空沼岳登山口 08:00 - 10:08 青沼 - 10:19 万計山荘 - 11:05 真簾沼 12:05 - 12:39 万計山荘 - 12:46 青沼 - 14:08 空沼岳登山口
| 行動予定
（自由記述） | 気が向いたら山頂にも行く |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 笛, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, ファーストエイドキット, エマージェンシーブランケット, 携帯トイレ, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, タオル, ツェルト, ストック, 熊よけスプレー | | 共同装備品 | 飲料, 非常食, 行動食 |
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