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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 登山者用駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 12:00 - 14:00 前紋別岳 - 14:30 紋別岳 - 17:00 ゴール地点 | | 注意箇所・注意点 | 整備が行き届いております | | その他 | 伊達温泉（500円）食事もできます |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子, 非常用具(ライト・テープ・エマージェンシーシートなど) |
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