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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 04:00 ゲート - 04:35 鳥倉（豊口）登山口 - 05:24 豊口山間のコル - 06:16 塩川ルート分岐 - 06:41 三伏峠 06:51 - 07:22 コル - 07:47 本谷山 07:57 - 08:28 2513m地点 - 08:53 権右衛門沢源頭 - 09:21 塩見小屋 09:31 - 10:27 塩見岳 - 11:02 塩見小屋 11:12 - 11:33 権右衛門沢源頭 - 11:54 2513m地点 - 12:36 本谷山 - 12:53 コル - 13:28 三伏峠 13:38 - 13:56 塩川ルート分岐 - 14:38 豊口山間のコル - 15:13 鳥倉（豊口）登山口 - 15:41 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し
小屋泊 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食
昼食は調理なし | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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