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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 07:30 中の湯 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 中の湯 - 08:18 中の湯温泉旅館 - 08:30 焼岳登山道入口 - 09:34 広場 09:44 - 11:04 焼岳 - 11:11 北峰 11:21 - 11:25 焼岳 - 12:21 広場 - 13:01 焼岳登山道入口 - 13:09 中の湯温泉旅館 - 13:41 中の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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