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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 12:35 富士宮口五合目 | 行動予定
（自由記述） | 12:35 富士宮口五合目 - 13:07 六合目 13:17 - 13:50 小平地（小屋跡） 14:00 - 14:45 新七合目 14:55 - 16:00 元祖七合目 16:10 - 17:15 八合目（泊）
01:00 八合目 - 01:58 九合目 - 02:44 九合五勺 - 03:42 駒ヶ岳 - 04:08 3765m地点 - 04:13 剣ヶ峰 - 04:17 3765m地点 - 04:56 3693m地点 - 05:16 久須志神社 - 05:18 下山道標識 - 05:51 銀明水 - 05:57 駒ヶ岳 - 06:36 九合五勺 - 07:09 九合目 - 07:48 八合目 - 08:33 元祖七合目 - 09:19 新七合目 - 09:51 小平地（小屋跡） - 10:11 六合目 - 10:30 富士宮口五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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