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| 山行目的 | くじゅう登山 | | 集合場所・時間 | 男池駐車場広 | 行動予定
（自由記述） | 男池登山口
かくし水
ソババッケ
大戸越
平治岳
大戸越
北大船山
段原
大船
段原
風穴
ソババッ
かくし水
男池登山口
ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 大分県警インターネット申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 登山靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 絆創膏, サングラス, タオル, ストック, デジカメ, スマホ（地図, GPS, 時計, コンパス）, マット, 即効元気, アミノバイタル4000 |
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