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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 蘇我：2:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 5:30西黒尾根登山口‐6:15道標のあるピーク‐7:15見晴らしの良い岩場‐
7:25一つ目の鎖場‐7:50ガレ沢のコル分岐‐9:10ザンゲ岩‐9:30トマの耳‐
9:45オキの耳‐10:15肩ノ小屋（昼食）‐11:00天狗の溜り場（天神尾根へ）‐
11:30熊穴沢避難小屋（田尻尾根方面へ）‐12:10天神平駅‐土合口駅 | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近はガスるので方角注意 | | 食事 | ・おにぎり・カップラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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