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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 北八ヶ岳ロープウェー 8時 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山頂駅 - 08:20 雨池峠 - 09:00 縞枯山 - 09:15 2311m地点 - 09:30 2376m地点 - 09:33 茶臼山 - 09:35 2376m地点 - 09:45 2311m地点 - 10:05 五辻 - 10:45 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 登山中止 八ヶ岳ロープウェー駅に避難 | | 注意箇所・注意点 | 雨具、防寒具の用意を忘れない | | 食事 | 行動食2回分 昼食（おにぎり、カップヌードル）
| | 計画書の提出先・場所 | 八ヶ岳ロープウェー乗場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | マグカップ, 下着替え, 靴下替え, サンダル, 風呂道具, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | コッフェル, コンロ, ガスボンベ, ファーストエイドキット, ガイド地図（ブック） |
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