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| 集合場所・時間 | 山梨県北杜市 朝 小淵沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：山梨県北杜市・黒戸尾根登り七丈小屋泊。
2日目：黄蓮谷へ下降、登って山頂から道を下山、七丈小屋に泊。
3日目：黒戸尾根下山
| | 食事 | 2泊分自炊。各自。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | メット＋ハーネス＋登攀具, アイゼン+アクス×２, その他冬山氷宿泊個人装備（宿泊道具は小屋に残す） | | 共同装備品 | ツエルト, スコップと鋸, ストーブ, 鍋セット, ザイル50m×8mmか 9mm×2, 氷用ピトン各種 |
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