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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 室堂 - 08:08 室堂平 - 08:38 祓堂 - 08:58 一ノ越 - 09:58 雄山 - 10:18 大汝山 - 10:33 富士ノ折立 - 10:58 2855m地点 - 11:08 真砂岳 - 11:53 2785m地点 - 12:08 別山 - 12:18 北峰 - 12:28 別山 - 12:38 2819m地点 - 12:58 別山乗越 - 14:08 雷鳥平 - 14:48 らいちょう温泉雷鳥荘（泊）
07:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 07:30 室堂平 - 08:32 浄土山 - 08:42 富山大学立山研究所 - 09:12 一ノ越 - 10:12 東一ノ越 - 11:42 黒部平 - 12:27 ロッジくろよん - 12:52 黒部湖 - 13:12 黒部ダム | | 緊急時の対応・ルート | 室堂からバス、ロープウエーなどで扇沢に | | 食事 | 一泊は食事付き
行動食は３食分（３５０kcal惣菜パンx５＋クロワッサンセット(150x5)) おからだからx3 ほかお菓子など |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, レスキューシート |
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