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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:30 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 猿倉 - 05:30 白馬尻小屋 - 08:00 岩室跡 - 10:00 白馬岳頂上宿舎 - 10:20 白馬山荘 - 10:35 白馬岳 - 10:45 白馬山荘 - 11:00 白馬岳頂上宿舎 - 12:00 杓子岳 - 13:00 鑓ヶ岳 - 13:20 2748m地点 - 15:50 白馬鑓温泉小屋（泊）
06:00 白馬鑓温泉小屋 - 07:50 小日向ノコル - 09:40 猿倉 | | 緊急時の対応・ルート | 白馬山荘泊も考慮 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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