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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | ハリマ小屋に7時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 7:00 - 8:40 翁山 9:20 - 10:00 鞍部 10:40 - 11:10 ハリマ小屋
| | 緊急時の対応・ルート | 翁山まではピストンで戻る。その先は鞍部から下山。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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