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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 07:35 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 8月22日
07:35 猿倉 - 08:20 白馬尻小屋 - 10:12 岩室跡 - 11:42 白馬岳頂上宿舎 - 11:44 白馬岳頂上宿舎 - 12:29 杓子岳 - 13:14 鑓ヶ岳 - 13:44 杓子岳 - 14:36 白馬岳頂上宿舎（テント1泊）
8月23日
05:00 白馬岳頂上宿舎 - 05:15 白馬山荘 - 05:26 白馬岳 - 05:48 三国境 - 06:18 小蓮華山 - 07:26 白馬大池 - 08:33 天狗原 - 09:18 栂池自然園 | | 食事 | 1泊2日分の食料3人分、非常食1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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