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| 集合場所・時間 | 12:00 雨飾高原キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 雨飾高原キャンプ場 - 13:28 水場 - 14:36 笹平 - 14:40 1881m地点 - 15:00 雨飾山 - 15:12 1881m地点 - 15:16 笹平 - 16:00 水場 - 17:16 雨飾高原キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | 時間が遅くなる場合は引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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