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| 集合場所・時間 | 朝日鉱泉一般登山者用駐車場
| 行動予定
（自由記述） | ■1日目
スタート地点 07:00 16:00 大朝日岳山頂避難小屋（大朝日小屋）
■2日目
大朝日岳山頂避難小屋（大朝日小屋） 05:00 - 14:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 水場は弘法水（最初の吊り橋渡って間もない個所）
四合目の長命水がある
金玉水水場は小屋から中岳方向に下って10分ほど
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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