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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | ＪＲ塩山駅 8:12 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 西沢渓谷入口 - 09:50 1137m地点 - 10:00 西沢山荘 - 10:20 吊橋 10:30 - 11:40 黒金山登山口 12:10 - 13:00 大久保沢出合 - 13:40 1137m地点 - 14:00 西沢渓谷入口 - 14:05 雁坂峠入口 | | 食事 | 朝食：各自
昼食：tomoco担当
| | その他 | はやぶさ温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, サングラス, タオル |
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