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| 集合場所・時間 | 08:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三股駐車場 - 08:20 三股 08:30 - 10:30 まめうち平 10:40 - 13:20 蝶ヶ岳（泊）
05:30 蝶ヶ岳 - 06:00 2624m地点 - 06:25 蝶槍 - 07:35 2591m地点 - 08:35 2498m地点 - 09:50 常念岳山頂 10:00 - 10:05 常念岳 - 10:55 常念乗越 11:25 - 13:25 東天井岳 13:35 - 15:05 大天荘（泊）
04:30 大天荘 - 04:50 喜作レリーフ - 06:50 大下りノ頭 - 08:10 燕山荘 08:20 - 08:50 燕岳 09:00 - 09:25 燕山荘 09:35 - 10:25 合戦小屋 10:55 - 11:55 第二ベンチ - 12:55 燕岳登山口 | | 食事 | 全食分（夕飯は山小屋食） | | 計画書の提出先・場所 | 警察、家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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