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| 山行目的 | ハセツネの試走 | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 武蔵五日市駅(7:30)〜三頭山避難小屋(17:00) ※1泊 使用できない場合はツエルト泊 〜 (9/2 6:00)〜武蔵五日市駅(15:00) | | 緊急時の対応・ルート | 檜原街道に下山予定 | | 食事 | ビバーク食2食 ×2名
行動食 2日分(おにぎり パン ジェル チョコ等) ×2名
水4L×2名 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レイン, 防寒着, サバイバルブランケット, ストック | | 共同装備品 | ツエルト(1〜2名用), バーナー, シュラフ(薄手), シュラフカバー |
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