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| 集合場所・時間 | 08:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三股駐車場 - 08:16 三股 - 09:52 まめうち平 10:02 - 12:10 蝶ヶ岳（1泊）
06:30 蝶ヶ岳 - 06:54 2624m地点 - 07:14 蝶槍 - 08:10 2591m地点 - 08:58 2498m地点 - 09:58 常念岳山頂 - 10:02 常念岳 - 10:50 前常念岳 - 12:26 2166m地点 - 14:26 三股 - 14:42 三股駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, テント, シェラフ |
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