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| 集合場所・時間 | 06:00 暑寒荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 暑寒荘 - 07:10 佐上台 07:20 - 08:40 四合目 - 09:25 六合目 09:35 - 10:25 扇風岩（八合目） - 11:25 1461m地点 - 11:45 暑寒別岳 12:05 - 12:25 1461m地点 - 13:05 扇風岩（八合目） - 13:45 六合目 13:55 - 14:25 四合目 - 15:25 佐上台 15:35 - 16:25 暑寒荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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