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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 大山小学校 | 行動予定
（自由記述） | 03：50大山小学校04：00
04：20ケーブルカー駅04：40
04：50大山下社05：00
06：30大山山頂07：00
08：30大山下社08：40
09：00ケーブルカー駅09：15 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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タオル |
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ハイドレーション（水） |
1 |
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携帯電話 |
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時計 |
1 |
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雨具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
エマージェンシーシート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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計画書 |
1 |
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