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| 集合場所・時間 | 07:30 乾徳山登山口（大平高原の場合あり） | 行動予定
（自由記述） | 07:30 乾徳山登山口（大平高原の場合あり） - 07:50 乾徳山登山口 - 09:30 国師ヶ原十字路 - 10:15 扇平 - 11:15 乾徳山 - 旗立岩若しくは頂上岩壁を登攀 - 16:30 乾徳山登山口（大平高原の場合あり） | | 注意箇所・注意点 | 旗立岩若しくは頂上岩壁を登攀 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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