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| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 07:15猿橋駅-07:55百蔵山登山入口-09:25百蔵山頂-09:55宮谷分岐-11:40扇山-12:20浅川峠-13:40権現山-14:25雨降山-15:05ゴウド山-15:35高指山-15:55不老山-16:50不老下バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 権現山から玄房尾根を経由して初戸（1時間40分） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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