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| 山行目的 | スノーシュー練習 | | 集合場所・時間 | 自宅5:00発 | 行動予定
（自由記述） | 5:00自宅-車坂峠8:00
8:45車坂峠-トーミの頭11:00
11:00トーミの頭-黒斑山11:22
（休憩0:30）
11:52黒斑山-蛇骨岳12:22
12:22蛇骨岳-黒斑山12:52
13:22黒斑山-トーミの頭13:45
13:45トーミの頭-車坂峠15:15
| | 緊急時の対応・ルート | 状況に応じて蛇骨岳には行かずに引き返す | | 注意箇所・注意点 | アイゼン、スノーシュー、防寒装備必須 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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