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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 03:00 スバルライン五合目 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 スバルライン五合目 - 03:22 泉ヶ滝 - 03:49 六合目 03:59 - 04:10 下山道出口 - 05:16 七合目 05:26 - 05:54 富士一館 06:04 - 06:59 八合目 07:09 - 07:53 白雲荘 08:03 - 08:47 本八合目 08:57 - 09:52 九合目 10:02 - 10:40 久須志神社 11:00 - 11:02 下山道標識 - 11:35 本八合目 - 11:52 八合目（下江戸屋分岐） 12:02 - 12:46 緊急避難所（石室） 12:56 - 13:29 2638m地点 - 13:34 獅子岩 - 14:02 下山道出口 14:12 - 14:17 六合目 - 14:39 泉ヶ滝 - 15:01 スバルライン五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 高山病等体調不良・天候悪化の場合は引き返す。遅くとも頂上に12：00までに到着できない場合は12：00をもって引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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