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| 山行目的 | 凸凹コンビ、乾徳山を行く | 行動予定
（自由記述） | 07:00 乾徳山登山口 - 07:20 乾徳山登山口 - 09:00 国師ヶ原十字路 09:20 - 10:05 扇平 10:15 - 11:15 乾徳山 12:15 - 12:55 扇平 - 13:40 車道出合 13:50 - 15:00 徳和峠 - 15:15 乾徳山登山口 | | 注意箇所・注意点 | 山行6時間35分休憩1時間40分 9.9km |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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