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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | ７：００自宅−９：００東吾野駅−９：４０吾野駅−１１：１０大高山−１２：２０天覚山−昼食−１３：５０東吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返すもしくは計画通りとする，もしくは東峠経由で道路に出て東吾野駅を目指す。 | | 食事 | キムチ鍋，ラーメン，行動食（ナッツ類），非常食（ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ4本入り1つ） | | 計画書の提出先・場所 | 吾野駅付近の登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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