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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 05:00 猿倉
安曇野ICから1:20
150台無料 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 猿倉 - 05:48 白馬尻小屋 - 07:48 岩室跡 07:58 - 09:34 白馬岳頂上宿舎 - 09:50 白馬山荘 - 10:02 白馬岳 - 10:10 白馬山荘 10:20 - 10:32 白馬岳頂上宿舎 - 11:20 岩室跡 - 12:32 白馬尻小屋 - 13:12 猿倉 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し
小屋泊 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓あり | | 食事 | 行動食、昼食は簡易（調理なし） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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