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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 12:00 大弛峠 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 大弛峠 - 13:01 国師ヶ岳 13:21 - 13:36 北奥千丈岳 13:56 - 14:51 大弛峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, カメラ |
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