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| 山行目的 | 二山縦走 | | 集合場所・時間 | 大矢田神社am8:00 | 行動予定
（自由記述） | 1月25日 8:00大谷田神社駐車場-(車道歩き)-8:30JA誕生山登山口-9:30誕生山山頂-分岐点より天王山へ-10:30中間鉄塔-11:30〜12:00頃天王山山頂-13:00大矢田神社駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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