| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 4:30東京発- | 行動予定
（自由記述） | 6:30広瀬ダム7:00登山開始-10:30雁峠-11:30山頂(昼食)12:15出発-12:45水干-13:30雁峠-16:00広瀬ダム | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候判断は登山開始前に｡目的地を変更する｡ | | 注意箇所・注意点 | 防寒､防風｡ | | 食事 | 各自で｡非常食も用意すること｡ |
氏名 /
役割
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住所
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山岳保険 /
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