| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 唐沢鉱泉７:５０ | 行動予定
（自由記述） | 唐沢鉱泉8:00−10:30黒百合ヒュッテー中山峠―11:30東天狗岳12:30−黒百合ヒュッテ―14:30唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 途中引き返す | | 食事 | 非常食各1食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 時間と余裕があれば、西天狗経由唐沢鉱泉もあり。 |
氏名 /
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山岳保険 /
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