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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | グランディ羽鳥湖スキーリゾート | 行動予定
（自由記述） | ９：００グランディ羽鳥湖スキーリゾート駐車場ー（第５クワッドリフト）−９：３０ゲレンデトップー１１：３０鎌房山山頂ー（昼食休憩）ー１２：３０滑走開始ー１３：００ゲレンデトップ | | 注意箇所・注意点 | リフト代1回券：８００円 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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食料 |
１食 |
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水 |
１L |
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非常食 |
１食 |
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ガスストーブ |
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ガスカートリッジ |
中１個 |
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コンパス |
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地形図（2万5千分の１） |
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新甲子 |
GPS |
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ゾンデ |
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スノーシャベル |
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ビーコン |
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滑走具 |
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ヘッデン |
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スノーシューorアイゼン |
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ストックorピッケル |
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ゴーグル（あれば予備も） |
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着替え（靴下、下着、シャツ） |
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エマージェンシーブランケット |
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ドライバー |
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