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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 自宅0:00出発〜東海北陸自動車道尾西インター0:30〜深山荘3:45〜仮眠〜5:00登山開始 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 新穂高温泉 - 06:00 中崎橋 - 06:10 笠新道登山口 - 06:20 わさび平小屋 06:30 - 06:50 小池新道登山口 - 07:50 秩父沢出合 - 09:20 シシウドヶ原 - 10:20 鏡平 10:50 - 11:30 シシウドヶ原 - 12:20 秩父沢出合 - 13:00 小池新道登山口 - 13:20 わさび平小屋 - 13:30 笠新道登山口 - 13:40 中崎橋 - 14:25 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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