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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 06:00 祓川登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 祓川登山口駐車場 - 06:17 和田小屋 - 07:06 下ノ芝 - 07:38 中ノ芝 - 07:55 上ノ芝 - 08:09 神楽ヶ峰 08:19 - 08:33 雷清水 - 09:08 苗場山 09:18 - 09:50 雷清水 - 10:07 神楽ヶ峰 10:17 - 10:31 上ノ芝 - 10:45 中ノ芝 - 11:10 下ノ芝 - 11:52 和田小屋 - 12:06 祓川登山口駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 和田小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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