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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 07:00 沼原池 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 沼原池 - 07:15 沼原分岐 - 07:25 日の出平登山口 - 08:25 姥ヶ平下 08:35 - 08:54 ひょうたん池 09:24 - 09:54 牛ヶ首 - 10:41 1872m地点 - 10:51 茶臼岳 11:01 - 11:06 1872m地点 - 11:42 牛ヶ首 11:52 - 12:12 日の出平 - 12:42 南月山 13:12 - 13:57 白笹山 14:07 - 15:22 沼原池 | | 緊急時の対応・ルート | 茶臼岳まではピストンで戻る。南月山までは日の出平から下山。南月山から先はそのまま沼原駐車場まで下山。 | | 注意箇所・注意点 | 暴風の予想。無理せずひょうたん池から戻る事も考慮する。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ストック, ポール |
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