| 山行目的 | 空木岳登頂 | | 集合場所・時間 | 5時 駒が池 | 行動予定
（自由記述） | 10月8日 5:00 駒が池 - 6:30 林道入口 - 13:00 空木岳 - 14:00 木曽殿山山荘（泊）
10月9日 6:00 木曽殿山山荘 - 13:00 ロープウェイ山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 二日目 駒が池に下ります |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, シェラフ |
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