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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:40 草すべり分岐 09:50 - 10:10 黒斑山 10:20 - 10:50 2345m地点 11:20 - 11:50 黒斑山 12:00 - 12:15 草すべり分岐 12:25 - 13:15 1985m地点 13:25 - 13:35 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | ・悪天候時、体調不良時には登山口である車坂峠に速やかに下山 | | 注意箇所・注意点 | ・トーミの頭〜黒斑山〜蛇骨岳間は、湯の平側は切れ落ちているので、滑落などに十分注意する
※浅間山の活動レベルは事前に確実に把握し、噴火の前兆がある場合には山行を中止とする
※浅間山域は熊の生息域であるため、常時クマよけ鈴を携帯する | | 食事 | コンビニおにぎり他（１食分）行動食兼非常食（１食分） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー薄手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
GF9+12-32 |
手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ、簡易レインタイプ |
ゲイター |
1 |
ノースフェイスゴア（ショートタイプ） |
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帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
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速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
水（1.0L) |
1 |
モンベルボトル |
多機能ウォッチ |
1 |
SEIKO PROSPECS |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
サングラス |
1 |
モンベル |
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熊よけ鈴 |
1 |
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ダウンパンツ |
1 |
フェニックス |
着替え |
1 |
長袖シャツ・長ズボン・ソックス |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
C-HR（シルバー） |
行動食 |
1 |
ナッツ、菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
電解質タブレット |
地図 |
1 |
山と高原地図コピー、1/2500地形図 |
昼食 |
1 |
コンビニおにぎり他 |
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