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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 7:04JR高尾駅→7:12京王バス高尾駅北口発→7:30小仏バス停→7:50影信山登山口→9:00影信山頂→10:00堂所山→10:40明王峠→11:40陣馬山12:20→（一ノ尾根経由）→13:45陣馬登山口バス停13:49→13:55JR藤野駅着 | | 緊急時の対応・ルート | 前日の積雪状況により、明王峠→矢ノ音→甲州街道→相模湖駅へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
2 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
ノート、ペン |
保険証 |
1 |
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時計 |
1 |
温度、気圧、高度計 |
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ティッシュ |
3 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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テーピング |
1 |
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包帯 |
1 |
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湿布・鎮痛 |
1 |
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エマージェンシーシート |
2 |
シート、寝袋 |
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ツェルト |
1 |
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ストーブ |
1 |
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燃料 |
1 |
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コッヘル |
1 |
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水500ml |
2 |
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食事 |
1 |
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行動食１ |
100g |
ナッツ類 |
行動食２ |
2p |
アミノバイタル |
非常食１ |
1箱 |
カロリーメイト |
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非常食２ |
1袋 |
アメ15粒 |
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