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| 山行目的 | 月例 | | 集合場所・時間 | 神社 | 行動予定
（自由記述） | 林道終点 09:00 → 09:58 小原峠 → 10:51 赤兎山 → 11:07 赤兎避難小屋 → 11:27 赤兎山12:27 → 12:57 小原峠 → 13:30 林道終点 (下山) | | 食事 | 昼ご飯 水1L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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