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| 集合場所・時間 | 恵那市笠置町姫栗の姫栗ふれあい広場
| 行動予定
（自由記述） | 笠置山登山口 09:00 - 笠置山記録小屋 10:00 - 笠置山頂上12：00
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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