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| 集合場所・時間 | ・高賀の森の駐車場利用 | 行動予定
（自由記述） | 7:40高賀の森駐車場 - 東屋 - 8:35岩屋 - 9:30御坂峠 - 10:00高賀山10:40 - 11:00御坂峠 - 11:30岩屋 - 東屋 - （林道） - 12:20高賀の森駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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非常食 |
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ヘッドランプ |
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雨具 |
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水 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
カートリッジ |
１ |
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ガス |
１ |
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コッフェル |
１ |
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救急セット |
１ |
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