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| 山行目的 | 紅葉狩り | | 集合場所・時間 | 09:00 丸沼高原スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 展望台 - 10:30 避難小屋 10:40 - 12:30 白根山 13:30 - 14:30 避難小屋 14:40 - 14:55 2172m地点 - 15:10 五色沼 - 15:25 弥陀ヶ池 - 15:35 2298m地点 15:45 - 16:05 七色平 - 16:51 展望台 | | 食事 | 各自昼食を持参 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイチケット売り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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