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| 山行目的 | 頂上往復 | | 集合場所・時間 | 06:30 滝沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 滝沢登山口 - 08:30 水場 08:40 - 10:10 駒ノ大池 10:20 - 10:40 会津駒ケ岳 11:10 - 11:25 駒ノ大池 - 12:35 水場 12:45 - 13:55 滝沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はすぐに撤退。 | | 食事 | 昼1食、行動食、非常食2食分 | | 計画書の提出先・場所 | 滝沢登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス | | 装備備考 | ソロのため無理はしない。 |
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