| 山行目的 | 雪遊び | | 集合場所・時間 | 三国小学校横駐車スペース（10〜15台程度／無料／7時過ぎに到着時先客は4〜5台）
| 行動予定
（自由記述） | 07:30 三国小学校横駐車スペース
0800 別荘地終点→平標西付近
天丸木山か平標西側か。 | | 緊急時の対応・ルート | 雪崩箇所には近づかない | | 計画書の提出先・場所 | メール（警察） | | その他 | 代替案 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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